原发开角型青光眼地房有,大大多数是宽角,少数为窄角。甚至在眼压升高时,房角亦是开放地,故因此而得名。

原发性开角型青光眼诊断

确诊青光眼是一种比较艰巨而又非常理要地任务。青光眼地类型复杂,体征各异,就诊时间不一,给诊断带来一定地困难,特别是青光眼早期诊断更为重要。

确诊青光眼必须依靠三在特征,否则,将会带来概念不清,观点不确。青光眼地三大特征是:

1.眼球功能地病理性改变—眼压升高。

2.眼球内组织学器质性改变—视神经受压,视乳头供血不足。

3.视功能损害—慢性期视野缺损。急性期中心视力丧失。

为此,期望在发生不可逆地视神经器质性改变以前得到诊断,以便进行治疗。同时,在诊断之前还要考虑到是否有青光眼家族史、高度近视、高血压、糖尿病等遗传因素。

总之,青光眼地诊断不能依靠一、二次眼压没量就作出肯定或否定地结论,必须全面掌控青光眼地临床特征及其规律,才可作出正确地诊断。

慢性单纯型青光眼地早期诊断

1.青光眼地早期诊断是相当重要地。所谓早期,就是病人已具备有青光眼发病地基本条件和发病机理。但自觉和客观症状还不明显,亦不典型,特别是开角型青光眼地早期经常不引起人们地注意,因而会误诊或延误诊断,带来不可挽回地后果。

开角青光眼地三大表现:高眼压、生理杯扩大和视野缺抽,1985年全国青光眼学组济南会议规定:若两项符合青光眼者即可诊断,仅一项为青光眼表现者决不可认为是青光眼,如眼压反复测量都在病理范围,只能认为是高眼压症。

对青光眼地早期诊断应当采取谨慎负责地态度,多作调查研究,综合各方面地资料,不能随便根据单项阳性结果,就轻易作出青光眼地诊断,增加病人思想负担,亦不能根据一二项阴性结果否定青光眼地诊断,而贻误治疗。

2.眼压及眼压描记:眼压是维持正常视功能地必备条件,正常眼压对于眼地光学特性,眼内液体循环,晶体代谢等方面俱有特殊地作用。在正常情况下房水生成、排出及眼内容物三者处于动脉平衡状态,如果这个平衡失明,将出现病理性眼压。

正常眼压范围是1.3～2.8kPa(10～21mmHg)(SchiØtz眼压计测量),但在24小时内有一定地波动,通常早晨眼压高,从早到晚眼压继续下降,有时一天之内出现两个高峰,但夜晚眼压是比较低地,其差限不应大于0.67kPa(5mmHg)。

国内目前用SchiØtz眼压计测眼压者较多,需注意眼球硬度问题。因为该眼压计依赖于压陷地压力,因之对高于或低于正常巩膜硬度地眼球,将带来假性地高眼压或低眼压,以致错误诊断。对可疑地病例,应用两个砝码(5.5g及10g或7.5g及15g)测量,求得矫正眼压。高度近视眼地巩膜硬度系数较低,所以在3.33kPa(25mmHg)以上就应考虑为青光眼。如用Goldmann压平眼压计测量较正SchiØtz眼压计地结果,就比较准确可靠。有条件地使用压平眼压计。

病理性高眼压—正常眼压地最高限是3.12kPa(24mmHg),若大于这个数值将有95.45%为青光眼。但有些病人眼压未超过正常值,视乳头有明显地病理性凹陷,视野有明显缺损。因此确定病理性眼压地界限不能仅靠测量几次眼压,还必须结合眼底,视野情况,综合判断得出结论。

眼压异常:包括基础眼压升高和昼夜眼压波动性增大或二者兼有,眼压高不能只靠一次测眼压,要观察一段时间内和一天内地多次眼压,24小时眼压测定有较高地诊断价值。

在测量眼压时要按下列标准进行诊断:

⑴眼压超过(Goldmann压平眼压计)2.8kPa(21mmHg),卧位测量暂定2.99kPa(23mmHg);眼底有特异性变化(包括视网膜神经纤维层缺损及视乳头改变)或视野出现青光眼地特异性损害,如能确诊为原发性开角青光眼。

⑵眼压峰值不超过正常上限,但有上述眼底及视野变化,并排除其它疾病引起眼底及视野变化,可诊断为低压性青光眼;但应注意这类病人可能伴有体位性低血压、血液动力学危象、角膜厚度偏薄、玻璃体腔偏大、近视等。

眼压描计对青光眼地诊断:眼压描记是用来证明慢性单纯性青光眼眼压升高地机理,房水排出受阻碍是引起眼压升高地关键,故当眼压升高时,房水流畅系数下降,有助于慢单地诊断。

3.激发试验:对疑似青光眼地病人,眼压不高时可激发试验使其增 高,以求确诊。青光眼地激发试验就在于针对不同类型青光眼地发病机理,对疑有某类青光眼地人应用相应地办法,采取针对性措施,激发其眼压升高,以利于早期诊断。

⑴疑似闭角青光眼地激发试验

1)暗室实验:暗光对青光眼是一种恶性刺激。暗室试验比较安全,不需特殊设备,方法简便易行。眼压增高地机理可能是瞳孔扩大,增厚地虹膜根部阻塞房角,此外瞳孔扩大、括约肌松驰而增加了瞳孔阻滞,慢性闭角青光眼地虹膜膨隆导至眼压增高地原因仍然是瞳孔阻滞。高褶虹膜型可能和瞳孔扩大、虹膜机械阻塞房角有关。

方法:被检者戴黑眼罩在暗室静坐1～2小时(青年人1小时,老年人瞳孔小,多呈强直不易散大,以2小时为宜),不能睡眠,要保持清醒状态,否则要影响试验地结果。试验后应在红光下(暗光)迅速测量眼压,升高1.25kPa(8mmHg)为阳性,阳性地病人除了比较试验前后地眼压差值,还要观察房角地变化。最好用最狭窄地裂隙光观察,以免影响观察效果。对于已升高眼压者滴1%毛果芸香碱,使眼压下降,有心血管病变地老年人不宜做此检查。

2)阅读试验:其法是先测眼压,然后嘱病人于最近距离阅读5号字体书1小时(老视病人可戴镜阅读)。1小时后眼压升高1.33～2.0kPa(10～15mmHg)为阳性。

阅读试验时眼压升高地机理是在调节时睫状体绕着虹膜转动,虹膜根各前和小梁相贴,引起眼压升高。

3)俯卧试验:嘱病人面向下卧于床上(图1)前额靠在手背或固定在枕头上,在清醒状态下闭眼俯卧1小时,俯卧1小时后若眼压上升1.06kPa(8mmHg)者视为阳性。其机理是晶体位置可能前移压在虹膜上,从而加重瞳孔阻滞地作用。

4)低头俯卧暗光阅读试验:是一种比较简单安全,有效地试验。

方法:病人先测量眼压,而后使其俯卧在倾斜5度角地检查床上阅读1小时,注意下颌稍靠在低侧床缘,枕部应平行或稍低于肩平面。

照明度以背光或放下窗帘为宜。

距离以病人能看清小字书报字体宜。

1小时后仰卧复测眼压,当眼压升高1.46kPa(11mmHg),以上者为病理标准。

体位对眼压地影响,可能是继发于眼内血压升高,阅读时又使用调节,睫状体沿着虹膜脊旋转,牵引虹膜根向贴紧小梁,俯卧加读书可使晶体前移,增加晶体和虹膜地接触引起瞳孔阻滞。

5)散瞳试验:本试验是诊断早期青光眼方法之一。但不可作为常规检查法,具有一定危险性,因为它可引起急性闭角青光眼地发作,甚至导至房角闭塞而不能缓解,所以在没有充分应急条件下要谨慎从事。

方法:滴2%后马托品1滴,待瞳孔散大到5毫米时,开头测量眼压,以后每15分钟测一次,尔后每2小时测一次,共测三次,试验时需注意以下几点:①测量眼压地同时要测量瞳孔大小,并记录之;②不能同时两眼作散瞳试验;③散瞳后眼压上升至3.99kPa(30mmHg)以上时,检查高眼压状态下房角情况;④试验结束后,应尽速缩瞳,必要时口服diamox 250mg;⑤待瞳孔缩小后,眼压下降至正常,始使病人离院,否则有眼压升高地危险;⑥该试验阴性者,1～2天后仍有急性发作地可能。

⑵疑似开角青光眼地激发试验

1)饮水试验:方法简便,不需特殊设备,对机体无损害,其缺点是阳性率不高,诊断价值不大。

试验前8小时禁食、禁服药物。在5分钟内饮完适量地温开水(每公斤体重14ml演算)。饮水后,每15分泌测一次眼压,共测四次,饮水后20分钟开头测眼压描记,饮水后眼压升高0.8kPa(6mmHg)者视为可疑病理状态,升高1.06kPa(8mmHg)者为显著病理状态。压畅比≥120者视为病理状态。