旋入式自锁髓内钉具备轴向加压、抗短缩、抗分离和抗扭转的功能，具有结构简单、手术操作简便、创伤小、疗效可靠等优点，而且术中可以不需要X线设备。自2005年9月至2007年9月采用旋入式自锁髓内钉治疗19 例股骨干中上1/3骨折患者，取得良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19 例，男12 例，女7 例；年龄20～60 岁，平均36 岁。车祸致伤11 例，高处坠落摔伤3 例，爆炸伤1 例，重物砸伤4 例。骨折部位均在股骨干中上1/3处，其中5 例为开放性骨折，其余均为闭合性骨折。粉碎型骨折7 例，斜型及螺旋型骨折12 例。入院后均采用小切口切开复位旋入式髓内钉固定，术后5～15 d出院回家休养，定期复查，平均住院时间10 d。
1.2 手术方法 本组病例采用小切口切开复位旋入式髓内钉固定，开放伤口进行彻底清创，碘伏双氧水液浸泡5 min以上。患者仰卧位，患侧臀下垫高约10°～15°便于术中操作。以骨折处为中心，做股外侧小切口，以能显露骨折端为原则，清除骨断端间软组织，少剥离骨膜，与骨块相连的软组织尽量保留，了解骨折端结构以便于复位，较大骨折块先与主骨复位，丝线或钢丝固定。然后于大转子近端5～6 cm切口，逐层分离显露梨状窝，开口器开口进针，直视下复位，依次扩髓后，将旋入钉顺行拧入髓腔，置钉后槽口向后外侧，再检查骨折对位良好后，将锁针沿槽口打入主钉槽口内。
1.3 术后处理 术后一般不需要外固定，24 h后可以开始下肢肌肉收缩活动，2周伤口愈合后再进行幅度较大的主动伸屈膝关节锻炼，3周后可扶拐离床不负重行走。对于斜型、螺旋型及粉碎性骨折，可推迟下床行走时间，必要时可于伤口拆线后夹板固定保护。
2 结 果
本组手术时间40～100 min，平均64 min。失血量200～800 mL，平均280 mL。手术切口除1 例开放伤口二期愈合外，其余全部一期愈合。本组全部获得随访，随访时间6～18个月；骨折愈合时间3～15个月，平均4.5个月。术后3个月关节活动良好，未出现髓内感染、断钉、弯钉、骨折不愈合病例。
3 讨 论
髓内钉作为骨折的内夹板使固定的力线处于骨干受力的中轴线上，不但恢复了长骨的长度，而且作为中轴线固定最大限度地符合生物学固定原理［1］。髓内钉技术由于术后可早期活动，便于术后护理，特别是近几年带锁髓内钉的应用增加了髓内钉的应用范围，对以往难以处理的股骨干骨折均能得到较好的治疗，几乎成为治疗下肢长管状骨骨折的首选方法。目前国内改进的有鱼口交锁髓内钉［2］、全锁髓内钉［3］、分叉交锁髓内钉［4］等，但这些髓内钉都是采用打入法进钉，且为横向交锁静力型固定。打入法进针断端震动大，骨折复位后打入不容易维持复位位置，且力量较大容易造成再损伤。而横向交锁固定术中需要X线透视监控，医护人员暴露在X线下，且远端锁钉比较困难，致使手术时间延长，出血增多，且还需远端作切口和骨性钻孔。术后应力遮挡、应力集中和锁钉断裂问题也不可忽视，1～2个月后必要时还需将静力型固定改为动力型固定，增加患者痛苦。基于以上原因出现了一些更加简单合理的髓内钉固定器械，旋入钉就是其中一种。旋入钉分主钉和锁针两个部分，主钉两端均有螺纹，进针时主钉借助螺纹旋入髓腔，钉尖部有一定锥度，有利于减少进针阻力和旋入骨折端，主钉两端的螺纹有螺距差对骨折端可起到有限加压作用；锁针沿主钉槽打入髓腔，置入后其近端翼刃嵌入近端骨质，远端沿斜槽穿出、分叉，刺入远端骨质，使全段侧刃卡住髓腔内壁，形成自锁。旋入钉属髓内填充式纵向双交锁固定，他是利用两端螺纹差与双向自锁起到加压、抗短缩、抗分离、抗旋转作用［5］。
采用小切口复位旋入钉内固定的优点：a)小切口便于直视下骨折复位，特别是有利于粉碎骨折块的复位，手术操作简单、固定可靠、创伤小、骨膜剥离少、无需透视机等特殊医疗设备，医患人员可免遭X线之害，尤其适合基层医院推广应用。b)旋入钉手术器械相对简单，降低了手术操作难度。主钉直径一般比髓内钉小，扩髓后通过两端螺纹旋入髓腔，相对打入式带锁髓内钉更安全更容易一些。主钉放置后一般骨折端比较稳定，只需沿槽口打入锁针完成交锁过程，加强固定即可，避免了带锁髓内钉远端锁钉锁入困难的情况发生，可大大缩短手术时间并减少出血。c)相对于髓内钉，旋入钉不需做多处切口，只需在骨断端及大转子上切两处切口，可减轻创伤，减少出血，缩短手术时间。d)中心型固定符合生物力学原理，可早期功能锻炼，骨折并发症少。e)旋入钉的螺纹可起到断端加压和防止分离的作用，在下肢早期具备相对静力固定，中期由于内固定轻微松动变为相对动力固定，这种动力性的改变可使骨折愈合率提高且锁钉折断率极低。
注意事项：a)术前通过X线片充分了解骨折情况，选用长度和直径适合的旋入钉，进针深度要超过骨折线8～10 cm［6］，旋入钉尖端分叉处应在髓腔的膨大部位。b)锁针置入槽口时应注意刃缘向外，且置入前最好用湿盐水纱布擦拭干净。本组病例曾出现1 例锁钉置入时未注意刃缘方向，打入部分后出现打入非常困难的情况，待发现问题后，想拔除锁针也非常困难。
总之，小切口复位旋入钉内固定术治疗股骨干中上1/3骨折，具有创伤小、手术时间短、出血少、手术操作简单、固定可靠、骨折并发症少等优点，又无需特殊医疗设备，适合基层医院推广应用。
【参考文献】
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［2］吴乃庆，宋李军，王道新，等.鱼口交锁髓内钉和其他三种交锁髓内钉的生物力学性能比较［J］.中华骨科杂志，1997，17(4)：233235.〖1〗
［3］吴岳嵩，徐卫东，陈舰，等.全锁髓内钉的设计及其临床应用［J］.中华骨科杂志，1997，17(5)：248250.〖1〗
［4］冯德宏，郑祖根，王以进.分叉交锁髓内钉和其他三种内固定器材治疗肱骨骨折的生物力学比较研究［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(2)：126138.〖1〗
［5］雄鹰，赵峰，熊竞明，等.旋入式自锁髓内钉的研制及临床研究［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16(1)：2730.〖1〗
［6］明立功，明立德，明立山，等.股骨干骨折内固定物失效的流行病学研究［J］.骨与关节损伤杂志，2006，21(5)：356358.
