股骨转子间骨折是一种老年人较常见的多发疾病，以往多采用保守治疗，合并症多，死亡率较高。为了减少并发症的发生，近年来国内外均倾向于手术治疗。但大多数高龄骨折患者多合并威胁生命的内科疾患，难以耐受大切口开放复位内固定手术，患者希望将手术创伤降低到最低。我院自2003年8月至2008年1月开始应用外固定支架治疗60 岁以上老年股骨转子间骨折61 例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组61 例，男39 岁，女22 例；年龄62～89 岁，平均73.2 岁。致伤原因：交通伤9 例，其余均为行走或上下楼梯滑倒或踩空摔伤。骨折Evans分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型29 例，Ⅳ型7 例。受伤至手术时间3～7 d，平均4.6 d。合并高血压病27 例，合并冠心病及心梗11 例，合并慢性支气管炎18 例，合并糖尿病22 例，合并两种或者以上的15 例，有合并症者占本组病例的85.2％。
1.2 手术方法 所有病例术前常规胫骨结节牵引或股骨髁上牵引3～5 d，床边拍片提示骨折基本复位。所有病例均在放射科透视机或C型臂X线机下进行，患者连同牵引装置平卧于操作床上，盐酸哌替啶100 mg肌肉注射。术中透视下闭合整复骨折，固定体位。常规消毒铺巾，在股骨大转子下2～3 cm行2％利多卡因局部麻醉到骨膜，沿股骨颈方向钻入导针2枚。一根通过股骨头颈中轴线，另一根近股骨矩，针端止于股骨头软骨面下0.5～1.0 cm。尖刀破口，攻丝穿过外侧皮质后，沿导针方向旋入2枚18 cm长松质骨外固定螺纹钉，远端进针点在股骨中上段，两针相隔约5 cm，方向垂直股骨纵轴，打入两枚14 cm长皮质骨外固定螺纹钉穿过对侧骨皮质。将外固定支架安装在4枚螺纹钉上，拧紧各制动螺丝。术毕以酒精纱块包绕各钉，拆除牵引，丁字鞋固定。
1.3 术后处理 常规应用抗生素3～5 d，保持钉口清洁。每日滴酒精2次，术后次日开始鼓励患者靠床坐起，练习膝、踝关节屈伸功能及股四头肌收缩。定期拍片复查，了解骨折是否错位及愈合情况，定期检查外固定支架螺钉及各螺丝松紧，防止松动。稳定性骨折约4周后扶拐下床活动；不稳定型骨折约6～8周后下床活动，逐步负重，并同时行抗骨质疏松治疗，待骨折愈合后拆除外固定支架。
2 结 果
本组61 例患者，其中56 例得到4～24个月的随访，平均10个月。无一例围手术期死亡，其中1 例因心梗3个月后死亡，1 例因脑出血4个月后死亡。其余骨折均达到临床愈合，愈合时间平均4.5个月。按董纪元等［1］髋关节疗效标准进行评分，优：骨折完全愈合，髋部无疼痛，髋关节活动范围恢复到术前情况；良：骨折愈合后髋关节偶有疼痛，活动范围基本满意，患者对治疗比较满意；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，髋关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或不愈合，髋部疼痛，不能下床活动。本组优35 例，良17 例，可4 例，优良率92.9％。其中11 例出现轻度针道感染，经抗炎及换药后治愈，无深部感染及骨髓炎发生。3 例出现螺钉松动，给予去除支架丁字鞋固定后骨折愈合。经治患者住院期间无一例发生褥疮，其他内科合并症无明显加重。
3 讨 论
3.1 适应证及禁忌证 胡敏等［2］认为，对于年老体弱，合并心脑肺病、糖尿病及肾病等患者，外固定支架是一种比较好的方法。笔者认为，患有内科疾病且年龄较大，身体状况不能耐受较大内固定手术者，应创造有利条件尽早实行外固定架固定术。艾纯华等［3］认为，外固定架适用于EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ型较稳定的股骨粗隆间骨折及部分EvansⅣ型骨折，但慎用于反粗隆间骨折。对于有严重骨质疏松及皮肤破溃感染者应列为禁忌。本组发生3 例螺钉松动，均为85 岁以上患者，骨质疏松严重。
3.2 术中及术后要点 刘玉民等［4］认为，术中应注意进针点的选择，拧入股骨头的螺纹针应避免偏后，以免影响坐起。因远侧螺纹针影响髂胫束及外侧肌的滑动功能，限制了膝关节屈曲活动，术中应潜行扩大切开深筋膜及切断针前部的髂胫束。笔者认为，应注意旋入股骨颈内的2根螺纹钉固定的方向，下方的1根要在股骨矩的上方斜行进入，上方的1根应稍平行进入，2根螺纹钉固定呈“V”形，以符合股骨头颈的抗压力和剪力的生物力学要求。同时还应注意软组织切口应在螺纹钉固定后没有张力，以免在以后髋关节活动时出现疼痛。笔者还认为，术中切开皮肤时要适当屈膝，注意一定要充分切开阔筋膜，以便术后功能锻炼时，筋膜相对固定螺钉活动，预防术后局部疼痛及膝关节僵硬。
术后早期行下肢肌肉等长收缩练习，避免或减少深静脉血栓形成，深静脉血栓脱落易造成肺动脉栓塞。术后还要特别注意预防和控制肺炎、心衰、泌尿系感染、水电解质紊乱等并发症。本组病例中11 例发生针道感染，与家属对钉尾护理不到位密切相关，故应注意钉尾消毒及护理。针道一旦发生感染时，应将患肢抬高制动，消除局部的分泌物，保持清洁干燥，并局部或全身应用抗生素，必要时须切开引流。针道感染也是螺钉松动的主要原因之一。术后进行骨质疏松的治疗也对骨折愈合起到非常积极的作用。
3.3 优缺点分析 我们认为外固定支架治疗老年股骨转子间骨折有以下优点：a)时间短、创伤轻微、风险小，可在局麻下进行，不需要二次手术，骨折愈合后无需麻醉，在门诊拆除外固定器即可。对一些高龄且有较重内科疾病的患者更为适用；b)结构简单，技术要求不高，手术操作方便，易于成功；c)可以早期功能锻炼，减少长期卧床的并发症，改善生活质量；d)骨折端稳定，钉把握力强，有效防旋及髋内翻，有利于骨折愈合；e)医疗费用少，术后缩短了抗生素的应用时间及住院时间；f)在护理上比长时间卧床牵引方便得多。李大君等［5］认为，外固定器治疗不稳定型股骨转子间骨折术后容易发生轻度髋内翻等畸形，但是骨折愈合良好，多数老年患者能完全恢复自理，所以疗效也是满意的。但也存在一些问题，比如针道感染、固定针穿过肌肉、关节活动引起疼痛等。
总体来说，局麻下外固定架治疗老年股骨转子间骨折，特别是合并较重内科疾病的患者，符合微创理念，充分体现有限手术论，具有独到的可取性，疗效确切，值得推广运用。
【参考文献】
［1］董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析［J］.中华骨科杂志，2000，20(8)：476479.〖1〗
［2］胡敏，张红印.带空心螺纹针外固定架治疗股骨粗隆间骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(1)：4950.〖1〗
［3］艾纯华，陈伟民.多功能单臂外固定器治疗股骨粗隆间骨折58例分析［J］.吉林医学，2003，15(2)：7879.〖1〗
［4］刘玉民，张庆胜，马荣花，等.多维快速操作型单臂外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(16)：1274.〖1〗
［5］李大君，王书军.股骨转子间骨折四种固定疗效观察［J］.实用骨科杂志，2007，13(3)：169170.
