我院自2004年6月至2008年5月收治中老年股骨粗隆间骨折67 例，均采用DHS治疗，随访0.5～3年，现就临床疗效报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组67 例，男性59 例，女性8 例；年龄45～84 岁，平均62 岁。致伤原因：跌伤47 例，车祸伤11 例，坠落伤9 例。根据BoydGriffin分类法，Ⅰ型8 例，Ⅱ型34 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型8 例，均为新鲜骨折。
1.2 治疗方法 患者入院后行胫骨结节牵引，积极治疗原有内科疾病和合并伤。手术时间为伤后3～8 d，平均5 d。选择硬膜外麻醉，患侧髋部稍垫高。做股骨上端外侧切口，显露股骨近端外侧及大粗隆。牵引患肢，直视下使骨折满意复位，于大粗隆下1.5～2 cm处在135°颈干角定位器引导下钻入直径2 mm克氏针。C型臂透视定位在股骨颈中心后，钻至股骨头下5～10 mm。测定相应长度并调节组合绞刀对应长度，予以扩孔、攻丝，拧入选定的加压钉。于外侧放置滑动钢板，分别钻孔、攻丝，拧入皮质骨螺钉固定［1］。如大、小粗隆不稳定，予以钢丝捆扎，必要时加用松质骨螺钉固定。术毕常规放置引流管。手术时间2～3 h，平均2.5 h。术中出血400～600 mL，输血200～400 mL。
1.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，患肢穿“丁”字鞋外展15°～20°以抗旋转。术后第2～3天引流液小于50 mL后拔除引流管。疼痛缓解后开始肢体肌肉收缩锻炼，术后2周拆线。每月复查X线片了解骨痂生长情况，有明显骨痂后逐渐扶拐锻炼。
2 结 果
本组病例伤口一期愈合，引流口较切口愈合晚2～4 d。术后无感染和死亡病例。随访0.5～3年，平均2年。根据股骨粗隆间骨折创伤性髋关节功能评分标准［2］，优39 例，良17 例，差9 例，失败2 例，优良率84％。主要临床表现为髋关节疼痛5 例，需服用止痛剂者2 例；跛行7 例，需扶拐3 例；髋关节屈曲障碍3 例；肢体短缩大于2.5 cm者2 例；日常生活不能自理2 例。根据随访X线片，骨折均愈合，骨折延迟愈合7 例，髋内翻大于10°者5 例。本组病例无断钉断板、穿透股骨头等现象发生。
3 讨 论
3.1 股骨粗隆间骨折积极手术治疗的意义 股骨粗隆间骨折手术治疗的目的：一为降低死亡率，二为减少髋内翻的发生率［3］。粗隆间骨折多发于老年人，老年人常存在不同程度骨质疏松、退行性骨关节病、且常伴有心血管疾病等，保守治疗需要长期卧床，可发生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等，死亡率高；且易造成髋内翻、肢体短缩畸形及髋关节僵硬等病变，影响生活质量。积极手术治疗可使患者尽早进行锻炼和离床活动，减少并发症，降低死亡率，提高生活质量［4］。
3.2 手术时间选择 通常我们在伤后3～7 d实施手术。一是老年人合并症常需内科医师协助治疗，评价心肺功能，提高患者的耐受力，降低手术风险；二是骨折作为创伤，致使全身重要器官功能改变，需要一定的时间才能恢复新一轮的平衡以适应手术。同时，用一定的时间进行医患沟通，让患者及家属了解手术治疗的必要性和积极意义，有利于患者术后功能恢复。有些学者主张急诊手术，但在普通的医疗单位没有可操作性。
3.3 内固定材料的选择 用于治疗粗隆间骨折的内固定类型有多种，DHS可广泛用于各类型的粗隆部骨折［1］，仍是首选固定材料。主要优点：a)鹅头钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；b)套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨，而非内固定物；c)保持骨折复位嵌紧，减少不愈合［3］。DHS在应用时应严格遵守AO操作规程，减少发生内固定失败。
3.4 几点手术体会 a)手术入路的选择。有主张股外侧肌间隔分离显露［5］，我们应用该入路常需离断股外侧肌间隔与股外侧肌之间的穿动脉，且该组血管不易止血，加重出血和损伤。同时，显露大粗隆不充分，常需C型臂透视下选择导针进针点，增加了X线辐射。改用直接切开股外侧肌及肌腱，充分显露股骨上端和大粗隆，骨折区暴露充分，复位可靠，定位器安放及操作方便，且出血比较少。b)小粗隆的复位与植骨。粗隆间骨折绝大多数有小粗隆骨折及分离，经整体复位后，小粗隆基本能复位，若有松动，加用钢丝捆扎固定稳妥即可，很难经过钢板的螺钉孔用螺钉固定。这样有可能造成内侧骨折区的缺损，是否需要植骨治疗？有学者主张有明显骨缺损需要自体髂骨植骨。我们很少进行植骨治疗，因为粗隆间骨折在松质骨区域，周围肌肉多，血供丰富，骨折愈合快［6］。本组病例没有骨折不愈合者，出现骨折愈合延迟，但均能愈合。
3.5 粗隆间骨折的并发症 股骨粗隆间骨折的主要并发症的内固定失败发生髋内翻。老年患者的髋内翻畸形一般无须治疗［7］。鉴于多种原因，本组病例疗效差以下者，均未接受进一步治疗，对这部分患者没能继续随访。
总之，随着医学科学的发展，各种骨折的治疗方法在不断改进，粗隆间骨折亦如此。根据刘俊雄等［8］报道，DHS、PFN、DCS三种内固定材料的骨折愈合时间和肢体功能恢复无显著差异，DHS治疗粗隆间骨折仍是首选方法，只要严格遵守操作规程，一定会获得满意的临床治疗效果。
【参考文献】
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［3］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：866869.〖1〗
［4］朱新章，王秀民，罗世凯，等.DHS治疗股骨粗隆间骨折疗效分析［J］.实用骨科杂志，2007，13(5)：297.〖1〗
［5］姜保国.创伤骨科手术学［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：54.〖1〗
［6］陈孝平.外科学(七年制规划教材)［M］.北京：人民卫生出版社，2002：975.〖1〗
［7］胥少汀.骨科手术并发症预防与处理［M］.北京：人民军医出版社，2002：69.〖1〗
［8］刘俊雄，王立松，苏秀君，等.三种内固定治疗股骨粗隆间骨折［J］.实用骨科杂志，2008，14(4)：243.
