治疗经验

    目的探讨准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)治疗近视中强调术前心理指导，术后加强护理定期复查的重要性。方法  术前针对处于不同阶层、职业、受教育程度近视患者的心理状态，寻找使之消除手术疑虑的方法，术后发放护理小卡片．制作复诊卡定期复查，保证手术效果。结果本眼科中心近半年来施行丁LASIK手术近600例，疗效确切，视力达1. O以上占98 5％。结论LAsIK是治疗近视术前做好心理扩理，消除对手术疑虑，术中配合密切，术后加强护理，定期随防复查时，防止术后并发症发生，对维持最佳视力起到重要作用。   
    准分子激光治疗屈光不正的有效性、安全性、可预测性已在临床得到证实，我眼科中心自2003年10月引进美国威视vISX btar s3，准分子激光系统以来，对近600名近视患者行准分子激光原位角膜磨镶术(uLSIK)，疗效满意，现就护理配合总结如下：
    l临床床资料
    本组596例，男性258例，女性338例。其中单眼病例25例(右眼16例，左眼9例)，年龄18—54周岁，术前视力一l ooDs～一24 00Ds，术后矫正视力达l 0以下占98 5％，无并发症发生。
    2护理配合
    2 l  导诊及心理指导：导诊工作是病人到我眼科中心的第一站，许多人到眼科中心后仍对LAsIK手术抱有各种疑虑，如：IlAsIK手术的安全性如何?其治疗效果怎样?术后视力能维持多久?近视是否会复发?LAsIK手术费用是否过于昂贵?等等，尤其是一些患者看了一些零星的关于手术后并发症的报道，使之多少存在着一些接受IASIK手术的心理障碍。如何说服处于观望状态的患者，使之消除各种疑虑，是导诊工作值得探讨的一个课题。在当今，尤其是剐开展此项手术的医院，说服患者进行IlAsIK手术需要一个过程，此过程可能是漫长而又相对被动的。在这过程中，患者对手术的恐惧占据了主导地位。只要患者对手术的恐惧大于可感受到的好处，就不会接受手术，无论价格有多便宜，对这些患者，根据其心理状态，寻找使之克服手术恐惧的方法，是选择接受近视手术的转折点，如隐形眼镜引起的角膜磨损，框架眼镜对鼻梁的重压、不方便及引起的视疲劳等。
    虽然一些患者在咨询后仍然没有作出决定，但不必失望，患者们需要我们帮助他们排除困惑，为患者提供一些已完成手术患者的信息，帮他们树立信心，或提供一份已完成手术并愿意共享经验的患者名单，让患者自行交流，帮助他们作出决定。
    2 2术前检查愿接受手术者经询问病史，排除不宜手术者外，作必要的术前检查，包括测裸眼视力(远、近视力)、测眼压、电脑验光、角膜地形图、角膜厚度、综合验光仪驻光，必须作散瞳验光、复瞳验光及眼底检查。我中心配备了专职的电脑验光师，以保证术后的最佳视力。
    2 3术前准备
    2.3.1病人准备：病人术前停戴隐形眼镜1—2周，停戴硬镜2～3周，术前3天点滴抗生素眼药水(常用泰利必妥)，术前做注视训练，以保证术中配合．术日不作眼部化妆，术前眼部常规作泪道冲洗及充分冲洗结膜囊，术前5—10分钟点滴局麻药0 4％倍诺喜，穿手术衣，戴手术帽子．换鞋人手术室。
    2 3 2激光机的准备：手术当天做好激光机的预热，调整激光机状态，测试能量强度及能量的稳定性，检测球镜、柱镜、光斑的位置，光斑的均匀性，输入所有术者的有关资料。并保持激光手术室内温、湿度的相对稳定性。
    2 4术中配合：病人进人手术室内、巡回护士安置病人体位呈仰卧位，头部用气枕固定，嘱患者眼睛注视正上方的指示灯(红灯)，并告知注视的重要性，了解机器的声响．消除恐惧心理，术前再次点滴表麻药，术中根据病人的注视情况给予提示(肯定或加强注视)．术毕点滴碘必殊眼药水，戴有孔透明眼罩，告知病人当晚眼腈可能轻微的异物感或流泪．属正常现象，闭目休息，千万不可用手揉眼，防角膜瓣移位，无一例发生。
    2．5术后护理及复查：术后第一天必须前来复诊，以了解角膜瓣愈合情况，眼部症状、体征裸眼视力及电脑验光后情况，指导病人用药，告知注意事项，并发放护理小卡片。如一周内不让水进入眼睛里去，避免进刺激性食物。一周内视近物易模糊、疲劳要注意休息；电脑操作者注意用眼卫生，驾驶员晚间开车要格外小心。术后一周、二周、三周、一月、三月、六月各复查一次，对不能及时来复查的病人电话咨询服务。将每次复查结果记录在病人档案里。为了便于复诊，我们制作了复诊卡，卡上记录病人的姓名、性别、年龄、手术日期、病案号、复诊时间，眼药水的名称、用法及注意事项，眼科中心的地址及联系电话。既方便病人，又能根据病案号较快找出病案资料。对照裸眼视力及电脑验光结果，根据屈光回退情况，调整眼药水的用量。
    3小结
储备比常人强有关。国内研究认为llAsIK对高度近视眼的调节功能不会造成影响。但近视眼的调节往往较弱，而远视眼的调节常常较强。LAsIK术后对远视眼的调节功能是否会有影响，尚待进一步研究。
    llAsIK治疗远视仍然存在一个屈光矫正不足或屈光回退的问题。因此有作者提出对远视激光治疗应加量20％～60％较为合理，这与近视术前常加量5～10％有很大差别。从理论上讲，远视和近视术后角膜的修复愈合过程相似，回退情况不应有很大差别。如加量过多，术后早期患者有较多近视，远视力必定受到影响。由于远视患者有较强的调节储备，患者常常感觉很不习惯。根据我们的经验：远视患者术前一定要散瞳，必要时可使用阿托品，以查清其真实的屈光度。因为远视，特别是隐性远视患者其调节力很强，如术前不使用睫状肌麻痹剂，往往不能使调节完全松弛，这必然导致术后欠矫或假性回退。所谓假性回退，即由于有过强的调节储备．术后早期小的屈光状态常常表现为正视或近视，但随着调节力的进一步衰退．远视状态又将重视，表面看起来是回退，但实质却是矫正不足。因此，在充分去除调节田索的情况下，手术治疗量加减对同一台机器而言与治疗近视应一致。本组所有患者在充分散瞳后的屈光度基础上再加量10％作为其治疗量，经过3
个月的随访，87 5％患者的屈光度在±1 0D，稍低于报道的98 5％。
    总之，LAsIK治疗隐性远视是安全，有效的，近期疗效令人满意。这为LASIK治疗开辟了一个新的领域，但详细的术前检查，特别强调散瞳验光的重要性，术前多与病人沟通及手术者的经验是保证手术成功的关键。远期疗效尚待进一步观察。抽吸环，插入角膜成形器与抽吸环接合锁定，启动旋转刀，切开深度为130um，瓣直径8 5—9mm蒂部位：位于上方，蒂长为5mm的角膜瓣，退刀后停止抽吸，移开抽吸环及角膜成形器．用Tmutrman一BaMuer虹膜复位器，从右侧l／2角膜瓣部伸人瓣下，向后移动，使角膜瓣自然折叠成半月形，角膜瓣基质面免于裸露，以预先设置的切削参数进行角膜床基质面切削，切削完毕立即在角膜床上近蒂部点1～2滴Bss，用4—5号冲洗针头在蒂部自然向下平
推角膜瓣，行瓣下冲洗至角膜层问洁净元异物，角膜瓣对位良好，即去除开睑器。
    2结果
    术中角膜瓣制作均顺利，除6眼角膜偏中心外，未出现不完全瓣，游离瓣等瓣的并发症，术后30分钟裂隙灯检查，角膜瓣复位良好。标记线对齐，无皱褶，角膜界面光滑，层问洁净未发现朴丝等异物。术后第1天裂隙灯检查未有l例发生角膜瓣移位。
    3讨论
    在LAslK中，角膜瓣的制作与冲洗是手术的关键，应十分仔细和谨慎，我们采用角膜瓣蒂在上方联合角膜瓣折叠、瓣下冲洗的方法，通过937例，1834只眼的l临床实践，得出如下体会。
    3 1操作方便
    本文采用法国MORAkM2旋转式自动板层角膜刀。(1)设备好，是手术成功的关键MORlAM，旋转式自动板层角膜刀具有“可视窗口”使术者可以清楚地观察手术区域，控制手术行为，切削面非常平滑，无卡刀灵活、安全、可靠等特点，术中容易获得适当、恒定的角膜瓣，操作相对比较容易。(2)制作蒂在上方的角膜瓣，由于旋转刀是从右下向左上逆时针方向进刀，上方瓣操作时角膜刀基本不受上睑和眉弓的妨碍，因此蒂在上方的瓣，操作方便，术者也容易掌握，本文937例1834只眼未出现不完全瓣，游离瓣等瓣的并发症。
  3．2角膜瓣对位好
  (1)旋转式角膜瓣蒂宽，瓣直径大，因而术中角膜瓣对位复位容易准确，本文角膜瓣蒂宽5mm。瓣直径8 5mm一9mm，容易对位。(2)术中按划痕标记线将角膜瓣仔细对合复位，也很方便容易。(3)蒂位于上方．与上睑闭合方向一致，角膜瓣本身的重力向下，使角膜瓣容易与原切口吻合，笔者术中角膜瓣复位后，即使立刻取下开脸器令其闭眼，也未出现角膜瓣位置改变，本文937例1834眼只眼术后30分钟裂隙灯检查，角膜瓣复位良好。划痕标记线对齐，无皱褶，角膜界面光滑。
    3 3角膜瓣折叠与瓣下冲洗，可有效提高层间洁净率角膜瓣拆叠，使角膜瓣基质面免于裸露：(1)防止了角膜瓣基质面粘附激光碎屑及异物。(2)防止了结膜囊内脂性分泌物粘附，从而导致术中难于冲洗干净。(3)保护了角膜蒂部免受激光的损害，因为较强的激光切削．有可能损伤和刺激角膜蒂部，避免了术后引起蒂部混浊、散光等。(4)复瓣后瓣下冲洗，可使具有表面张力的脂性分泌物不再返回层间，冲洗时冲洗液不宜过多，也极易冲洗、清洁层问异物，大大缩短了冲洗层间的时间，从而减少了角膜水肿等不必要的并发症。本文术后经裂隙灯检查层间洁净，未发现棉丝等异物。
  3 4角膜瓣偏中心
  本文6只眼角膜瓣偏中心，均不影响后续的激光切削及角膜瓣复位。笔者认为，(1)抽吸环较大。(2)放置抽吸环眼球转动所导致，术前应指导病人熟悉手术过程，注视正上方的指示灯，尽量减少眼球运动，手术时抽吸环位置放正，加之手术进一步熟练，偏心之角膜瓣是能克服的。
    4结束语
    我们认为采用角膜瓣蒂在上方联合角膜瓣折叠、瓣下冲洗方法，在临床中运用，操作方便，角膜瓣对位好，层间洁净，角膜瓣蒂部不易受损伤。