糖尿病肾病已成为慢性肾病的常见病,因肥胖、糖尿病、高血压等加剧了糖尿病肾病的发生和发展,如果不能及时控制及治疗可能会出现终末肾衰竭。为此,特邀山东省中医院肾病科郭兆安主任来为大家讲解糖尿病肾病的治疗及预防。
专家说:糖尿病肾病的发病率与糖尿病的病程有关。
主持人:糖尿病肾病是一种什么样的疾病,属于内分泌疾病还是肾病的范畴?
郭兆安教授:糖尿病肾病是糖尿病患者最主要的微血管病变之一,随着糖尿病发病率的不断上升而成为肾功能衰竭的常见原因之一,是危害人类健康的一种严重并发症。DN是一种以血管损害为主的肾小球病变。常表现为肾小球硬化症,早期常无明显症状。其病程长、预后差,2型糖尿病发展至DN的比例为30%-40%。
糖尿病肾病患者体内存在着及其复杂的代谢紊乱,一旦发展到终末阶段,往往比其他肾脏疾病治疗更加棘手,现已成为糖尿病学界和肾脏病学界十分急迫的临床问题。
主持人:糖尿病肾病的发病原因有哪些?是否有遗传性?
郭兆安教授:发病机制:(1)血流动力学改变:糖尿病患者肾脏血流动力学的改变,尤其是肾小球高灌注、高压力和高滤过在DN的形成中起关键作用。 (2)氧化应激和代谢紊乱:其中代谢紊乱包括糖、脂代谢紊乱及肥胖。 (3)胰岛素抵抗:胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的重要原因,在DN的发生发展中也起着重要的作用,胰岛素抵抗和高胰岛素血症可通过多种途径引起血压升高。(4)细胞因子的作用:主要为转化生长因子β、血管内皮生长因子、结缔组织生长因子、胰岛素样生长因子。(5)遗传作用(6)“微炎症”反应
主持人:所有糖尿病人都会得糖尿病肾病吗?一般病程多长的糖尿病患者会发生糖尿病肾病?
郭兆安教授:并不是所有的糖尿病患者都会得糖尿病肾病。有资料研究表明,1型DM患者肾病的发生率与糖尿病的病程有关,病程20～25年者发生率为40%～50%,2 型 DM 患 者 的 DN 的 发 生 率 为20%～50%。如进入中晚期肾衰, 则可逐渐出现尿毒症症状。在欧美发达国家,糖尿病患者在透析患者中所占比例早已超过肾小球肾炎(美国超过40%,居首位)。中国的情况也不乐观,糖尿病患者所占比例虽然低于肾小球肾炎,但该比例在持续上升,主要原因是由于我国糖尿病患病率不断上升、控制力度相距甚远。
另外,目前公认尿白蛋白排出率(UAE)是诊断早期DN的重要指标。UAE在20-200ug/min,即微量白蛋白尿期,一般出现微量白蛋白尿期,临床平均糖尿病病程已有5年以上。
专家说:早期糖尿病肾病可能会出现大量泡沫尿、水肿等症状。
主持人:早期有哪些症状?通过哪些途径可以发现?
郭兆安教授:早期糖尿病肾病可能会出现大量泡沫尿、水肿等症状。可根据尿微量白蛋白排泄率(正常〈20ug/min,〈30mg/24h)是否增加来判断。诊断要求3-6月内重复检查,如果3次检查中2次阳性(尿微量白蛋白排泄率在30-300mg/24h之间),同时排除其他可能引起其增加的原因,如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰等。
主持人:在糖尿病肾病的诊断上,怎么样与其他原因引起的蛋白尿相鉴别?
郭兆安教授:糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病,家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗,肾小球滤过率明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。在1型糖尿病中,凡有蛋白尿同时合并糖尿病视网膜病变,特别是青春期后的病人,几乎可以确定为糖尿病肾病。2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人,临床上出现下列情况应考虑糖尿病合并了其他肾脏病:①有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变;②急性肾损;③不伴高血压的肾病综合征;④短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况应考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病。
主持人:糖尿病肾病的治疗原则是什么?
郭兆安教授:糖尿病肾病的治疗原则包括:(1)控制血糖:糖尿病肾病患者糖化血红蛋白尽量控制在7.0%。(2)控制血压:糖尿病肾病患者血压理想水平在125/75mmHg,对并发神经病变或大血管病变的患者可控制在130/80mmHg。(3)降脂治疗。(4)饮食治疗:早期应严格控制血糖,如果发现尿微量白蛋白时,可限制蛋白饮食。临床肾病期,严格控制血压成为本期的重点,血压需控制在130/85mmHg,同时严格执行低蛋白饮食+开同。尿毒症期考虑替代治疗。(5)透析或肾移植:终末期糖尿病肾病患者应行透析或肾移植治疗。
专家说:糖尿病肾病导致的终末肾病接受肾移植效果优于透析。
主持人:哪些药物可以作为延缓肾功能进展的首选药?
郭兆安教授:首先延缓肾功能减退不能单靠某一种药物,要综合治疗,对于其并发症和合并症的治疗本身就可以保护肾功能,延缓其进展。比如控制血压,控制血糖,减少尿蛋白,纠正贫血,改善钙磷代谢紊乱,纠正酸中毒,中医中药的治疗等等,我们称之为一体化治疗。
主持人:大多数药物是肾脏排泄的,而同时使用多种药物肾脏负担一定是增加的。因此,为了保护肾脏而少用药物,这种方法可行么?
郭兆安教授:这就如同一个矛盾的共同体,应该做到既不过度治疗,又不能因为药物的副作用而因噎废食,以致治疗不充分,不及时。这就要患者自己应该到正规的医院,和医生积极配合,让医生给自己制定一个合理,有效,个性化的治疗方案,最大限度降低药物的副作用,达到治疗疾病的目的。
主持人:糖尿病肾病几期患者需要进行肾脏代替治疗?肾移植手术的成功率与预后效果怎么?
郭兆安教授:糖尿病肾病分为5期,第5期是指患者肾功能已经受到损害,血清肌酐已经开始升高,即进入慢性肾功能衰竭期(CRF)。进入CRF后,血清肌酐超过707umol/L或出现严重的并发症如心衰、酸中毒等,此时便需要肾脏替代治疗,而肾移植则是患者生活质量最高的替代治疗方式。有研究表明,从长期存活率、生活质量的角度分析,糖尿病肾病导致的终末期肾病患者接受肾移植效果优于透析。
肾移植手术的成功率和预后受多方面因素的影响:(1)肾移植受者整体评估(2)肾脏原发疾病评估(3)肾移植受者的年龄(4)受者全身健康状况(5)排除禁忌证(6)移植术后的后续治疗和健康管理。
专家说:中西医联合用药治疗糖尿病肾病能得到更好的控制。
主持人:中医如何治疗糖尿病肾病?目前糖尿病肾病的中医治疗现状是怎么的?
郭兆安教授:中医认为糖尿病肾病为本虚标实之证,气阴两虚为其本,瘀血阻络为其标。对糖尿病肾病不同阶段中医症状及证候分布规律的研究发现,Ⅲ期主要表现为气阴两虚,可兼血瘀、热盛证,Ⅳ期主要表现为气阴两虚夹瘀。治疗原则为益气养阴、活血通络。
中医药在糖尿病肾病的防治方面具有很大的优势,以往所认识到的糖尿病肾病多从肾、脾立论,大多数医者在其基础上,均认为血瘀、浊毒为糖尿病肾病的病机要点,并由此提出了“久病入络”、“毒损肾络”等观点。糖尿病肾病日久不愈,气血不足,鼓动无力,血行迟缓,阻于络中,络脉瘀阻,络息成积,最终在肾脏中形成微型癥积。近年来“肾络微型癥积”学说渐渐成为糖尿病肾病理论研究的基础,也成为指导糖尿病肾病治疗的新方向。
主持人:中西医结合治疗糖尿病肾病方面有哪些优势?临床效果怎么样?
郭兆安教授:中西医在治疗糖尿病肾病方面发挥各自的优势,均取得了很大进步,而且大多在应用西药基础上联合中药或中成药制剂增强了疗效也减少了副作用的发生,使糖尿病肾病得到了有效控制。
我们在中医的辩证与西医辨病结合的基础上,运用“肾络微型癥积”理论,创立益气通络饮,配合西药基础治疗,证实中西医结合治疗IV期糖尿病肾病的临床疗效肯定。从而为改善糖尿病肾病患者的临床症状,延缓其进展,提高患者的生活质量提供了更为有利的治疗方法。
专家说:糖尿病肾病患者需注意饮食及生活方式,定期复查。
主持人:中西医结合治疗适合糖尿病肾病(DN)几期患者?
郭兆安教授:糖尿病肾病Ⅰ期为肾脏肥大和肾小球高滤过期;Ⅱ期为肾小球基底膜增厚的形态学改变期,此二期糖尿病肾病患者临床较难发现,需要做肾活检。临床常见为Ⅲ期-IV期,均适合中西医结合治疗,并且治疗越早,效果越好。
主持人:中西医结合治疗的同时DN患者还需要注意哪些方面?
郭兆安教授:糖尿病肾病患者在接受中西医结合治疗的同时,还要注意以下几个方面:(1)保持良好的生活方式:包括严格限制主食量、避免甜食、适当运动、预防感冒、控制体重和戒烟等。(2)应适当限制蛋白:糖尿病肾病的低蛋白饮食治疗很重要,它具有减少尿蛋白排泄,改善蛋白质代谢,延缓肾损害进展,减轻胰岛素抵抗和改善碳水化合物代谢等作用。2003年美国糖尿病协会建议:对于肾功能正常的临床糖尿病肾病期病人,给予饮食蛋白入量为0.8g/(kg·d);在肾小球滤过率下降后,饮食蛋白入量应进一步降至0.6g/(kg·d),以高生物价值的动物蛋白为主。(3)应定期监测蛋白尿状况和肾功能进展,一旦确诊存在肾损伤,应至少每半年至1年监测一次。
专家提醒:不是所有的糖尿病患者都会得糖尿病肾病。一旦确诊为糖尿病肾病,可以采取中西医结合治疗,效果好,同时注意生活方式,饮食健康,定期检查蛋白尿状况及肾功能。
