人工流产是因避孕失败而致意外妊娠,在孕早期人为终止妊娠的一种补救措施[1]。人工流产分为手术流产和药物流产两种。药物流产是采用米非司酮与米索前列醇配伍,两者协同作用终止妊娠;人工流产术是指妊娠时间0.05)。其风险增加的可能机制是,在手术流产过程中,由于多次吸宫或手术操作不当, 特别是负压吸引压力过高,可损伤子宫内膜,如涉及底蜕膜基底层,进而使再次妊娠时底蜕膜发育不全、供血不足,而胎盘为获得足够营养扩大其面积,延伸至子宫下段或覆盖于子宫颈内口,形成前置胎盘。 Barrelt等[30]报道,人工流产使前置胎盘发生率增加7~15倍。Zhu等[31]对妊娠早期有药物(米非司酮)流产史组(n=4673)及无流产史组(n=4690)妇女随诊至分娩发现,两组比较,虽差异无显著意义(P>0.05),但药物流产组前置胎盘发生率是对照组的2倍。Xiao等[32]对1999至2006年4628例孕妇的回顾性分析发现,无人工流产史孕妇前置胎盘发生率最低,随人工流产次数增加,前置胎盘发生率呈明显上升趋势。

前置胎盘可致妊娠晚期大量出血,而危及母儿生命,是妊娠期的严重并发症之一。前置胎盘患者发生早产的主要原因是反复阴道流血,常合并贫血、抵抗力低下和感染等;此外,前置胎盘反复产前出血,还可致胎儿宫内生长受限 (fetal distress in uterus)、胎儿窘迫等,因此被迫提前终止妊娠而增加医源性早产[33]。文献报道[13, 14],前置胎盘所致早产发生率为40%~60%,最高可达68.6%[34]。潘勉[35]对142例前置胎盘患者和142例正常妊娠孕妇进行回顾性分析发现,前置胎盘患者产前和产后出血、输血、早产、新生儿体重及窒息比较,差异有显著意义(P<0.05),其中前置胎盘患者早产发生率为50.3%。李艳芳等[34]对172例前置胎盘患者进行研究发现,早产发生率为68.6%。

3人工流产与再次妊娠胎膜早破、早产

多数学者[13, 14, 36 ]认为,人工流产史与PROM发生有关,而PROM又是引起早产的重要原因。人工流产史致再次妊娠PROM和早产的发生机制,迄今尚不明确,但感染是早产型胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,PPROM)发生的主要原因, 且与PPROM互为因果。PPROM中,有流产史患者比例较高,且30%~40%与早产有关[37]。这可能与流产或引产致生殖道损伤而继发感染,并在妊娠后引起绒毛膜羊膜炎,使胎膜局部张力下降而破裂有关。人工流产术对子宫内膜的机械性操作,可使蜕膜组织及相应的子宫肌层发育不良,同时机械性操作易致宫颈功能不全。正常情况下,孕妇宫颈内口紧闭,可保证胎膜不受损害。若宫颈内口松弛,随妊娠进展,前羊膜囊楔形入宫颈,此处胎膜受压增大,易发生破裂。胎膜破裂后宫内压力降低、体积缩小,可诱发宫缩。细菌及其代谢产物,一方面产生磷脂酶A2,使蜕膜、绒毛膜和羊膜细胞释放花生四烯酸,致前列腺素合成增加;另一方面诱导细胞免疫产生细胞因子,激发局部环加氧酶活性,增加前列腺素合成和释放,从而诱发宫缩致早产。此外,PROM可致羊水过少、感染和胎儿窘迫等,使医源性早产发生风险明显增加。

Buchmayer等[36]对瑞典人群(n=601 833)采用Logistic回归模型评估发现,有流产史患者中,PROM及32孕周前早产风险升高。Conde-Agudeloa等[38]回顾性分析拉丁美洲258 108例初产妇末次人工流产与再次妊娠时间和妊娠结局的关系发现,末次人工流产与再次妊娠时间间隔小于6个月,则PROM和早产发生率较末次人工流产与再次妊娠时间间隔为18~23个月高。Duan等[39]对286例PROM性早产新生儿结局的临床分析发现,既往有流产史者为102例(35. 66%)。Tian等[40]对1495例早产儿早产原因及其预后临床分析发现,PROM是引起早产最主要的原因,占早产总数的38.9%。

4人工流产与再次妊娠胎儿窘迫、早产

胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒,从而危及其健康和生命的综合症状,是围生儿病残、死亡的重要原因,发病率为2.7%~38.5%。研究发现[41, 42],人工流产史与再次妊娠胎儿窘迫发生率增加有关。人工流产致再次妊娠胎儿窘迫风险增加,可能因人工流产术时不能直视进行,难免会使子宫壁受机械性损伤。受损伤子宫内膜和肌层反应性修复,结缔组织增生,纤维疤痕组织形成,降低子宫缩复功能,子宫内膜损伤和引发炎症,使再次妊娠时蜕膜发育不良,胎盘为获得足够营养扩大其面积,向下扩大和延伸形成前置胎盘,或造成胎盘粘连和血液循环障碍,引起胎盘发育及功能不全。胎盘是母体及胎儿间血、氧和营养物质的输送通道,交换功能受损,如功能障碍,可致胎儿宫内缺氧和发育迟缓。而胎盘发育异常(如胎盘过大)、胎盘附着异常(如前置胎盘)、胎盘早剥等,是造成胎盘交换功能受损的主要病因,因此人工流产后并发症,如前置胎盘、胎盘早剥、PROM等,均可致胎儿窘迫发生率增加。曹泽毅等[41]认为,妊娠期胎儿窘迫与人工流产关系密切。Zhao等[42]进一步研究发现,人工流产史组较对照组胎儿窘迫发生率增高,且差异有显著意义(P<0.05),提示人工流产会增加胎儿窘迫等并发症发生。但Kulier等[43]一项系统评价发现,药物流产是安全且有效的,但胎儿窘迫发生率与末次终止早期妊娠与本次妊娠间隔时间有关[14, 15]。

胎儿窘迫一旦确诊,须立即消除引起胎儿缺氧因素,改善胎儿供氧,提高胎儿对缺氧耐受和氧利用率,必要时终止妊娠。胎儿窘迫可致剖宫产率及医源性早产激增。Gentile等[44]报道,意大利1977至1989年因胎儿窘迫导致的剖宫产率从6%增长至29%。唐萍等[45]对233例医源性早产研究发现,医源性早产在早产中所占比例为49.36%,其中胎儿宫内窘迫、PROM居医源性早产前2位,其次为前置胎盘等。

此外,行人工流产术时患者年龄、次数均与早产发生率有关。Voigt等[46]对247 593例妇女进行回顾性分析发现,早产发生率仅与28~30岁年龄组有统计学意义,有1次或≥2次人工流产史者,再次妊娠时早产发生率分别为7.8%和8.5%,而对照组为6.5%,人工流产组较对照组增加20%~30%,且早产风险随人工流产次数增加而升高。Caroline等[13]研究也证实这一结果,并发现早产风险增加与人工流产次数呈正相关,与妊娠时母亲年龄呈负相关。

人工流产史对再次妊娠羊水量过少、妊娠期糖尿病、过期妊娠、子痫前期与早产的相关性文献报道较少,本文未行深入探讨。

综上所述,人工流产史既与再次妊娠早产直接相关,又与再次妊娠时先兆流产、前置胎盘、PROM、胎儿窘迫等并发症密切相关,且并发症可间接增加早产及其风险。人工流产次数及末次人工流产后与再次妊娠的间隔时间,也与早产相关。药物流产对再次妊娠早产的影响是否较手术流产低,迄今仍存分歧。对于目前非意愿妊娠发生率仍较高的情况下,应积极做好避孕宣教,避免不必要的人工流产,并加强人工流产后再次妊娠的孕期保健知识宣传,降低早产及早产儿发生率。同时需高质量、大样本的随机对照研究进一步证实,以期得到更准确的结论,为临床诊治提供依据。