治疗经验

脊柱骨折脱位合并截瘫的手术脊柱骨折脱位合并截瘫的手术脊髓位于椎管内，与脊椎的关系非常密切。因此，脊椎的骨折脱位，无论是闭合性还是开放性，较易引起脊髓损伤。一般说来，无脊髓损伤的脊柱骨折很少需要手术治疗；颈椎骨折常用颅骨牵引复位、固定，胸、腰椎骨折多用功能复位。近年来，随着技术的进步和内固定器材的改进，用切开复位内固定治疗胸、腰椎骨折有增多的趋势。并发脊髓损伤的脊柱骨折脱位，常在探查脊髓的同时行复位、减压和内固定术。脊髓实质的损伤，目前还不能直接行修复术。近年来有人试用大网膜转移治疗外伤性不全截瘫，据报导疗效尚佳。一般说来，脊髓损伤的手术常为减压术，手术的目的是清除异物和解除压迫，应尽早施行。脊髓减压可自后方（经椎板切除）、侧后方（经椎弓根切除）、或前方（经椎体切除）来进行。近年来多数学者认为脊柱骨折脱位所致的脊髓损伤，碎骨片等致压物多来自脊髓的前方，椎板切除很难解除脊髓的压迫，还能因切除椎板，切断棘上和棘间韧带而影响脊柱的稳定性，主张少用或不用。但附件骨折有碎骨片进入椎管者，仍以椎板切除为宜，经此途径探查脊髓比较直接方便。前方减压多用于胸椎及胸腰段骨折脱位所引起的脊髓损伤。 ⑴切除棘间韧带 ⑵剪除棘突 ⑶切除椎板 ⑷全椎板切除 ⑸单侧椎板切除 ⑹切开硬脊膜 ⑺剪断齿状韧带 ⑻轻轻牵拉脊髓，显露前方 ⑼清除髓内血肿 ⑽复位 ⑾关节突交锁 ⑿棘突钢丝固定 ⒀棘突钢板固定 ⒁哈氏棒固定 ⒂Luque棒固定 图1　椎板切除、脊髓探查及脊柱骨折复位内固定术 ⑴显露病侧椎板、横突 ⑵切除横突，显露椎弓根 ⑶前方减压，椎体间植骨 图2　侧后入路椎管减压术 [适应证]1.开放性脊髓或神经根损伤应尽早行清创术。2.截瘫病人，X线片或CT扫描显示椎体或其附件骨折脱位，骨折片或椎间盘等向椎管突入，压迫脊髓者。3.不全截瘫病人，瘫痪体征加重或停止恢复，腰穿提示蛛网膜下腔梗阻者。4.晚期不全截瘫病人，腰穿显示蛛网膜下腔梗阻，CT显示骨折畸形愈合压迫脊髓，或有骨片等压迫脊髓者。[术前准备]1.同骨折切开复位术。2.条件许可时，损伤部位应作CT检查或磁共振成像。3.伤情稳定后，应即作腰穿，奎氏试验，并送脑脊液检查。4.伤后1周内，应给氟美松、甘露醇等静脉点滴。5.采取各种措施，预防脊髓损伤的并发症如褥疮、尿路感染等。6.颈椎骨折并发颈髓损伤者，术前应作颅骨牵引。7.术中需行内固定者，应准备钢丝、棘突钢板、哈氏棒、Luque棒、椎弓根钢板等内固定的全套器材以备选用。[麻醉]颈髓损伤多有呼吸肌麻痹，宜用气管内麻醉，以便吸痰和辅助呼吸。腰椎或胸椎手术可选用局麻或全麻，一般不用硬膜外麻醉，以免存在硬膜破裂时，大量麻药进入蛛网膜下腔。[手术步骤]（一）椎板切除、脊髓探查及骨折脱位复位内固定术1.体位　颈椎手术，病人俯卧，头置于“头托”上，继续颅骨牵引。胸腰椎手术，病人俯卧，骨折部位置于手术台的“桥”上，以便术中摇动手术台，使脊柱屈曲或过伸，协助复位。2.切口、显露椎板　用脊柱后侧显露途径（见脊柱后侧显露途径）。3.切除椎板（以胸椎椎板切除为例）：胸椎棘突呈瓦盖状重叠，上一胸椎的棘突覆盖下一胸椎的椎板。因此，椎板切除时切口近端应多切除一个棘突，并自下而上地咬除椎板。棘突及椎板显露后，用刀切除骨折部位的棘间韧带[图1 ⑴]，再用棘突剪或大号咬骨钳靠近棘突根部切除棘突[图1 ⑵]，使两侧椎板的汇合部变薄，易于切除。用侧角头双关节咬骨钳从最下一个需要切除的椎板下缘插入，在黄韧带的浅面咬去一片椎板后，横行切开黄韧带，紧贴椎板的深面放入神经剥离器，分离硬膜外脂肪和黄韧带之间的间隙，以免切除椎板时误伤硬脊膜。然后将咬骨钳放入该间隙，自下而上地逐个切除椎板[图1 ⑶]。椎板切除范围。上、下两端包括病椎及其上、下各一个椎板；两侧抵关节突内缘，即所谓全椎板切除术[图1 ⑷]。关节突应尽量保留，以免引起脊柱不稳。如因清除病灶必须切除关节突时，也只能切除一侧关节突中的1～2个，而对侧关节突必须保持完整，如病灶只在一侧或偏于一侧，亦可作半（单）侧椎板切除术[图1 ⑸]。切除椎板时应注意：①任何咬骨钳都不能插入椎管太多，以免挫伤脊髓；②咬骨钳必须完全张开后，才能插入椎管，决不可置入椎管后再张开；③切除椎板时，术者应一手握住咬骨钳手把，另一手扶住钳端，用向上提的力量咬合，以免咬骨钳滑入椎管而挫伤脊髓。椎板切除后，骨缘渗血可用骨蜡止血，椎管内静脉出血可用带线棉片压迫止血。 4.探查椎管及脊髓　彻底止血，冲洗切口后，用带线棉片保护切口，即可开始探查。先探查椎管，应注意观察硬膜外脂肪和硬膜的完整性，椎管内有无碎骨片、血肿、破裂纤维环、韧带或突入椎管的髓核；如有，应彻底清除。清除干净后探查脊髓。先沿中线将硬膜外脂肪向两侧分开，显露硬膜。检查硬膜色泽（正常硬膜呈白色、有光泽，如呈暗红色，提示挫伤）、有无搏动，并用手指轻轻触摸硬膜，检查有无局限性隆起，肿块或囊状物。凡疑有脊髓病变或椎体后缘病变时，应切开硬膜探查。先在硬膜后正中线的两侧，各缝一针牵引线，用蚊钳夹住提起。在两牵引线之间用尖刃刀切一小口。置入有槽探针抬起硬膜，用尖刃刀沿槽切开。一般先切开3～5cm，需要时再行扩大[图1 ⑹]。切开后注意脑脊液的颜色和数量，有无搏动、硬膜有无肥厚、蛛网膜有无粘连、出血或囊肿形成。吸附脑脊液后，检查脊髓粗细是否一致，有无后凸或肿物。如需探查脊髓前方，可切断1～2条齿状韧带，该韧带位于神经根之间[图1 ⑺]，即可用神经剥离器或神经根拉钩将脊髓轻轻拉开；或用蚊钳夹住齿状韧带的断端，轻轻牵拉脊髓，使之稍向对侧翻转，即可显露脊髓前方[图1 ⑻]。注意有无移位的碎骨片或椎体，或脱出的髓核，或破裂的韧带等压迫脊髓，在探查过程中所发现的致压物应随时清除，但对脊髓前方的致压物，因后侧入路处理脊髓前方病变很困难，易损伤脊髓，应慎重。 如脊髓无搏动，应当用细导尿管伸入蛛网膜下腔，向近端和远端缓慢进入探查一段距离，如无障碍，提示骨折的近、远端无梗阻。如脊髓有局限性膨隆，扪之较软，可用细针头自后正中沟穿刺。如抽出囊液或血性液体，应用剃刀片自后正中沟切开，清除囊肿或血肿[图1 ⑼]。如脊髓已裂碎，软化或液化，亦应清除。 5.复位　屈曲型骨折脱位常可在直视下，用手法牵引，并使脊柱过伸等方法复位。脊髓探查后，病人头端有一助手握住两侧腋部向上牵引，另一助手握住病人双踝向下牵引，同时将手术台的两端缓缓升高，使脊柱呈过伸位。此时在大多数病人可见后移的脊椎逐渐复位。必要时，术者和助手可各持一把狮牙钳，夹住骨折近端和远端的棘突，反向牵引和复位[图1 ⑽]。如台上、台下密切配合，将更有利于复位。有关节突交锁者，应先切除下位脊椎的上关节突，然后复位[图1 ⑾]。 6.内固定　由于脊髓损伤是因脊柱不稳定性骨折所致，而手术又破坏了棘上和棘间韧带，加剧了脊柱的不稳定。此外，截瘫病人无法用外固定，而术后又要求早期活动和康复治疗，以减少并发症。因此，并发截瘫的脊柱骨折复位后，常用内固定。固定方法：⑴棘突钢丝固定：复位后、固定切除椎板的头端和尾端各1～2个棘突，方法如图[图1 ⑿]。棘突钢丝固定法的优点是方法简便、安全，病人负担较小。此法最大缺点是固定不坚强，更由于棘突为松质骨，难于耐受脊柱活动的应力，一般多用于活动相对不大的胸椎和应力较小的颈椎。 ⑵棘突钢板固定：先将挑选长度和弧度合适的钢板置于棘突两旁。一般的长度以能固定切除椎板的头端和尾端各2个棘突为度。固定时，用棘突钻孔器在棘突上钻孔，然后置放钢板，用螺栓固定[图1 ⒀]。此法的优缺点基本上与棘突钢丝固定相似。 ⑶Harrington棒（哈氏棒）固定：即用Harrington装置进行固定。一般多用于胸腰段不稳定性骨折脱位，特别适用于并发截瘫的病人。原则上，脊柱伸直型骨折脱位，用撑开棒作后位固定；脊柱屈曲型骨折脱位，用加压棒作后位固定，但并发截瘫的病人常用撑开棒。固定范围包括受伤的脊椎，以及伤椎以上和以下各2～3个脊椎[图1 ⒁]。Harrington棒除有固定作用外，还有复位作用，可以使骨折脱位复位，恢复椎管内径，为截瘫的恢复创造有利的条件。另外，Harrington棒固定比棘突钢板固定坚强，可以早期翻身活动，便于护理和康复。Harrington棒能支撑或压缩于椎板而产生固定和复位作用。因此，应根据脊柱骨折的类型及部位（前柱、中柱、后柱）来选择设计。但Harrington棒固定的显露范围较广，出血多，一般应待病情稳定后手术。此外，脊柱的旋转活动，易发生Harrington棒脱钩或折断，从而失去固定作用。因此，Harrington棒的缺点较多，似非治疗脊柱骨折的首选。 Harrington棒装置的器械及手术步骤见脊柱侧弯手术。 ⑷Luque棒固定：Luque棒固定的抗弯曲应力和抗旋转应力比Harrington棒大，固定作用比Harrington棒更为坚强，最适用于活动范围较大的胸腰段不稳定骨折脱位，并发脊髓或马尾神经损伤者。由于Luque棒固定无撑开脊椎的作用，因此，应先行复位满意后始可固定。Luque棒的固定范围包括损伤的脊椎，以及伤椎以上和以下各3个脊椎。固定方法有双棒固定和┌┐形固定[图1 ⒂]。具体手术步骤见脊柱侧弯手术。 Luque棒固定的主要缺点是多次钢丝穿过椎板下椎管可引起脊髓和神经损伤，在康复过程中可引起钢丝断裂而丧失固定作用，应在两端采用粗钢丝固定。7.缝合硬膜及切口　探查完毕，清点纱布及带线棉片，数目无误后，间断缝合硬膜。硬膜如有缺损，可切取骶棘肌筋膜移植修复。彻底止血后，冲洗伤口，逐层缝合。硬膜外置胶管负压引流，胶管自切口旁另戳小口引出。（二）侧后入路椎管减压术侧后入路椎弓根切除处理胸、腰椎骨折并发脊髓损伤较为直接、合理，一般多用于下列情况：⑴屈曲型压缩骨折合并不全或完全截瘫，X线片或CT检查显示椎体明显后凸或脱位，导致椎管前后径狭窄；⑵经后路椎板切除减压术后，感觉恢复，而运动恢复不满意者；或感觉、运动恢复到一定程度后不再进步，而X线片或CT检查显示脊髓前受压者；⑶不全截瘫，经非手术治疗1～3月，脊髓功能恢复不满意，而X线片或CT检查显示脊髓前方受压者。1.体位　常用侧卧位或侧俯卧位。一般是瘫痪较重的一侧在上，或压缩明显，或有关节突骨折的一侧在上。2.切口及显露　胸、腰椎用中线旁切口，剥离一侧椎板及关节突，并继续向外侧剥离横突，椎弓根及椎体侧面[图2 ⑴]，为了清晰显露，可切断骶棘肌。剥离应紧贴骨面进行，注意勿损伤腰神经及大血管。一般出血可用干纱布堵塞止血。直视下用咬骨钳咬除横突，以腰神经为引导，显露椎弓根及椎间孔，用小号直骨刀或弯骨刀削薄椎弓根后，用椎板咬骨钳咬除椎弓根，显露脊髓的侧面。在切除椎弓根的过程中，必须小心勿损伤神经根或脊髓，如须扩大显露，可切除一侧关节突、椎板，甚至上、下椎弓根[图2 ⑵]。 3.探查、减压：用硬膜剥离器轻轻拉开硬膜，分离硬膜与椎体之间的粘连，查明受压的部位及范围，脊髓的前侧如有碎骨片、血肿、破裂的韧带、髓核和肉芽等，应彻底清除。陈旧性骨折常有瘢痕、骨嵴、骨赘或后移的椎体压迫脊髓。瘢痕可以切除，位于椎体后缘的骨赘可用弧形小骨刀切除。对后凸的骨嵴和后移椎体，为避免因震动、或骨片挤压、或失手而损伤脊髓，最好不用骨刀一小片、一小片地切除骨嵴和椎体后侧皮质骨，而改用手摇钻在骨嵴的一侧钻一排孔，用小括匙将骨嵴下的松质骨刮突，仅剩一薄层皮质骨时，再用椎体塌陷器将后凸的皮质骨压入骨质已刮除的空隙。减压范围横向应超过中线，最好达到对侧椎弓根；纵向以后移位椎体的后面能与上、下椎体后缘平齐，不再压迫脊髓为度。 4.缝合　减压后，用骨蜡等彻底止血，逐层缝合。常规置负压引流管。椎体压缩严重，或已作过椎板切除者，应行椎体间植骨术[图2 ⑶]，以促进椎体融合，增加脊柱的稳定性。 [术中注意事项]1.由于广泛剥离肌肉和椎管内粘连而引起静脉丛出血，以及椎体松质骨的渗血，失血量较多，除术中注意止血外，应准备足够血液，一般应备1000ml以上，以便等量补充。2.剥离和切除横突与椎弓根时，注意避免损伤胸膜、腰神经和腰动脉。3.后侧入路探查和处理脊髓前侧病变是很困难的，应注意安全操作，千万不能勉强，以免加重脊髓损伤。4.所有椎管内或硬膜内的操作应准确、轻巧、细致，以免损伤脊髓，尤其是处理后移椎体时，必须防止过度牵拉脊髓；或锤击用力过甚而振动脊髓；或碎骨片压迫脊髓；或失手，器械直接撞击脊髓。5.切口缝合前，必须清点纱布及带线棉片，因术中常用纱布或棉片止血，较易遗留在切口内。6.手术结束时，应彻底止血。并应常规作负压引流，以防血肿压迫脊髓，并可减少术后粘连。[术后处理]1.术后翻身时应避免扭转脊柱，以免内固定物或移植骨块折断、脱位或崩裂。2.术后继续用抗生素、氟美松、甘露醇等药物。3.注意切口有无脑脊液漏的发生，如发生脑脊液漏，应采取相应措施控制。4.骨折愈合后，可取出棘突钢板或Harrington棒等内固定物，以免折断或移位，压迫皮肤而形成窦道。]]